天天摸天天做天天爽|国产精品好爽好紧好大|亚洲 国产 中出 无码|国产XXXX99真实实拍|无码乱肉视频免费大全合集|在线精品亚洲一区二区国产|国产伦精品一区二区三区四区|国产精品白浆无码流出在线观看

- 藥品不良反應(yīng)報(bào)告 -

患者信息

*姓名

*年齡

*性別

男 女

有無過敏史

無 有

原患疾病

體重（kg）

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱

*生產(chǎn)廠家

批號(hào)

治療疾病

用藥原因

2.2合并用藥信息

是否合并用藥

否 是

不良反應(yīng)信息

*不良反應(yīng)表現(xiàn)

不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間

不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間

不良反應(yīng)結(jié)果 請(qǐng)選擇 好轉(zhuǎn) 痊愈 惡化 未好轉(zhuǎn)

用藥原因

采取的干預(yù)措施

附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關(guān)材料)

+點(diǎn)擊上傳

報(bào)告者信息

您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)。

溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。

否 是

*姓名

*聯(lián)系電話/郵箱