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                  入選新華社“民族品牌工程”

                  - 藥品不良反應(yīng)報告 -

                  患者信息

                  *姓名
                  *年齡
                  *性別

                  有無過敏史

                  體重(kg)

                  藥品信息2.1懷疑用藥信息

                  *藥品名稱
                  *生產(chǎn)廠家
                  批號
                  治療疾病
                  2.2合并用藥信息

                  是否合并用藥

                  *藥品名稱
                  *生產(chǎn)廠家
                  批號
                  治療疾病

                  不良反應(yīng)信息

                  *不良反應(yīng)表現(xiàn)
                  *過程描述
                  不良反應(yīng)發(fā)生時間
                  不良反應(yīng)結(jié)束時間
                  不良反應(yīng)結(jié)果

                  附件上傳(藥品照片、診斷書或其它相關(guān)材料)

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