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- 藥品不良反應(yīng)報(bào)告 -

患者信息

*姓名

*年齡

*性別

男 女

有無過敏史

無 有

體重（kg）

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱

*生產(chǎn)廠家

批號(hào)

治療疾病

2.2合并用藥信息

是否合并用藥

否 是

不良反應(yīng)信息

*不良反應(yīng)表現(xiàn)

*過程描述

不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間

不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間

不良反應(yīng)結(jié)果 請(qǐng)選擇 好轉(zhuǎn) 痊愈 惡化 未好轉(zhuǎn)

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否 是

*姓名

*聯(lián)系電話/郵箱

關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

*內(nèi)容 請(qǐng)選擇 確定